Wniosek o mediację

Wypełnij wniosek, a kancelaria skontaktuje się z drugą stroną sporu i zaproponuje termin pierwszego spotkania – stacjonarnie w Krakowie lub online.

Pola oznaczone * są wymagane.

WnioskodawcaOsoba lub firma składająca wniosek.

Imię i nazwisko / nazwa (firma) wnioskodawcy *

Adres wnioskodawcy *

Telefon wnioskodawcy *

E-mail wnioskodawcy *

UczestnikDruga strona sporu, z którą chcesz przeprowadzić mediację.

Imię i nazwisko / nazwa (firma) uczestnika *

Adres uczestnika *

Telefon uczestnika *

E-mail uczestnika *

SprawaKrótko opisz spór – szczegóły omówimy na pierwszym spotkaniu.

Rodzaj sprawy

Wartość przedmiotu sporu *W zł. Jeśli spór nie dotyczy pieniędzy, wpisz „sprawa niemajątkowa”.

Prezentacja stanowiska wnioskodawcy / uczestnika co do przedmiotu sporu *

Preferowana forma mediacji *

ZgodyWszystkie zgody są wymagane do złożenia wniosku.

Zgoda na przeprowadzenie mediacji *Wyrażam zgodę na przeprowadzenie mediacji i upoważniam Kancelarię do zwrócenia się do drugiej strony (uczestnika) z propozycją mediacji.Zgoda na prowadzenie mediacji zgodnie z Regulaminem Kancelarii *Akceptuję Regulamin Kancelarii, w tym prowadzenie mediacji oraz korespondencji drogą elektroniczną.Oświadczenie o dosłaniu wymaganych dokumentów *Zobowiązuję się przesłać na adres e-mail Kancelarii dokumenty potrzebne do rozpoczęcia mediacji, w szczególności pełnomocnictwo (jeśli działa pełnomocnik) oraz aktualny odpis z KRS lub CEIDG (w przypadku firm).Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Kancelarię Mediacyjną Anatol Szklarski w celu rozpatrzenia wniosku i przeprowadzenia mediacji, zgodnie z Polityką prywatności.

Dokumenty: Regulamin Kancelarii ·Polityka prywatności